Điều trị bằng laser carbon dioxide – GaAs: U hạt trên mặt kháng thuốc

24/05/2021

U hạt trên mặt kháng thuốc: điều trị với laser carbon dioxide – GaAs

Tài liệu được dịch bởi Bộ phận Lâm sàng của công ty TNHH TMDV Tranfa từ tài liệu nguyên bản tiếng Anh : link

Andrea Paradisi*, Francesco Ricci** & Paolo Sbano***

*Đơn vị Da liễu, Bệnh viện Đa khoa “Cristo Re”, Rome, Ý

**Viện Da liễu, Đại học Công giáo Thánh Tâm, Rome, Ý

***ASL Viterbo, UOSD Dermatology, C.O.B. Belcolle, Ý

TÓM TẮT: U hạt trên mặt (GF), được biết là “u hạt ái toan”, là tình trạng viêm mạch bạch cầu lành tính hiếm gặp thường xảy ra trên khuôn mặt ở nam giới da trắng trung niên. Về mặt lâm sàng, GF xuất hiện dưới dạng các sẩn, nốt hoặc mảng màu nâu đỏ đơn lẻ hoặc nhiều, phát triển chậm, có thể gây khó chịu về mặt thẩm mỹ. Cơ chế bệnh sinh của nó vẫn chưa rõ ràng và GF nổi tiếng là đề kháng với các phương pháp điều trị. Cả hai phương y tế (dapsone, colchicine, gold injection, isoniazid, clofazimine, corticosteroids, chiếu bức xạ tia cực tím psoralen và topical tacroliums) và liệu pháp phẫu thuật (cắt bỏ, ghép, mài mòn da, laser argon, laser carbon dioxide, laser xung nhuộm màu, cryotherapy và electrosurgery) đã được sử dụng cho GF nhưng vẫn chưa tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả. Hơn nữa, vị trí điển hình trên khuôn mặt của GF yêu cầu kết quả thẩm mỹ chấp nhận được. Chúng tôi báo cáo 2 trường hợp kháng thuốc của GF mà điều trị thành công với laser kết hợp hai bước sóng khác nhau: carbon dioxide (CO₂) 10.600 nm và GaAs 1540 nm.

KEYWORDS: laser carbon dioxide, u hạt trên mặt, laser GaAs.

Giới thiệu

U hạt trên mặt (GF) là một bệnh viêm da liễu không phổ biến, lành tính, đặc trưng bởi viêm mạch bạch cầu mãn tính và thâm nhiễm dày đặc của các tế bào bạch cầu đa nhân [1]. GF xuất hiện dưới dạng các sẩn, nốt hoặc mảng màu nâu đỏ đơn lẻ hoặc nhiều trên vùng mặt, đặc biệt là những vùng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như mũi (37%), vùng trước tai (22%), má (22%), trán (15%) và tai [2]. Nó có một quá trình phát triển chậm, mãn tính và phổ biến nhất ở nam giới da trắng trung niên. GF nổi tiếng là đề kháng với các phương pháp điều trị và không đáp ứng một cách đáng tin cậy với bất kỳ liệu pháp nào [3]. Chúng tôi báo cáo trường hợp của 2 bệnh nhân có tổn thương GF đã điều trị thành công với laser kết hợp hai bước sóng: carbon dioxide (CO₂) 10.600 nm và GaAs 1540 nm.

Các trường hợp

Trường hợp 1

Người đàn ông da trắng 72 tuổi xuất hiện với một tổn thương dạng nốt cứng, ban đỏ và khu trúc trên sống mũi (Hình 1a). Tổn thương, phát triển chậm trong hai năm, đo được 1.5 cm (đường kính tối đa). Phương pháp điều trị tại chỗ với steroid có hiệu lực cao và thuốc mỡ tacrolimus 0.1% cho phép mất một phần ngay lập tức mà trong cả hai trường hợp đều nhanh chóng tái phát sau khi ngừng thuốc. Bệnh nhân không có bất kỳ tiền sử cá nhân hoặc gia đình nào về các bệnh viêm da. Công thức máu đầy đủ và các xét nghiệm tự miễn dịch đều âm tính. Kiểm tra mô học của một mẫu sinh thiết nghi ngờ về GF. Bệnh nhân được lên lịch điều trị laser bằng thiết bị bước sóng kép (Youlaser MT, Quanta System, Solbiate Olona, Italy) phát xạ bước sóng 10.600 nm và 1540 nm đồng thời. Spot size 1 mm (độ rộng xung 0.25 ms, khoảng nghỉ giữa các xung 5 ms) và công suất là 8 và 10 W lần lượt cho 1540 và 10.600 nm. Thuốc mỡ mupirocin cục bộ được thoa 2 lần hàng ngày trong vòng 10 ngày. Bệnh nhân được đánh giá vào 1, 3, 6 và 12 tháng. Vào 18 tháng sau không có tỉ lệ tái lại được quan sát và bệnh nhân rất hài lòng về kết quả thẩm mỹ (Hình 1b).

Hình 1: (a) GF nốt trên lưng mũi (đường kính tối đa 1,5 cm) trước khi điều trị; (b) 18 tháng theo dõi sau khi điều trị với bước sóng kép carbon dioxide (CO2) 10.600 nm và GaAs 1540 nm. Các tác giả tuyên bố rằng bệnh nhân đã đồng ý chụp ảnh.

Trường hợp 2

Người đàn ông 64 tuổi có ba tổn thương dạng nốt, ban đỏ và nốt sần nằm trên mũi (sống mũi) và vùng gò má (2 bên) (Hình 2a). Những tổn thương này xuất hiện 6 năm trước đây, từ từ mở rộng và đạt kích thước 1.8 cm (kích thước tối đa). Bệnh nhân không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình về bệnh viêm da. Công thức máu đầy đủ và các xét nghiệm tự miễn dịch đều âm tính. Sinh thiết lỗ (đường kính 3 mm) xác nhận lâm sàng nghi ngờ GA. Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp steroid cục bộ (thuốc mỡ propionate clovetasol 0.05%). Quá trình bốc bay mô bằng laser được thực hiện với các thông số tương tự như trường hợp 1. Trong buổi đầu tiên chỉ những tổn thương cư trú tại mũi được điều trị. 6 tháng sau cho thấy không có tái phát lại và có sự hài lòng với kết quả thẩm mỹ. Trong buổi điều trị thứ 2, tổn thương ở gò má được điều trị. Sau khi điều trị, thuốc mõ mupirocin cục bộ được thoa 3 lần/hàng ngày sau cả hai buổi điều trị. Không có tỷ lệ tái phát lại được quan sát sau 20 tháng (Hình 2b).

Hình 2: (a) Tổn thương GF nhiều nốt ở các vùng mũi và gò má; (b) sẹo còn sót lại trên mũi tối thiểu và không tái phát sau 20 tháng theo dõi. Các tác giả tuyên bố rằng bệnh nhân đã đồng ý chụp ảnh.

Thảo luận

GF là một bệnh viêm mạch máu bạch cầu lành tính ở mặt có đặc điểm là tái phát, màu nâu đỏ, mảng hoặc nốt xuất hiện thường xuyên nhất là trên mũi, má, trán và tai [2]. GF ngoài vùng mặt hiếm gặp [4] và thường tồn tại cùng với các tổn thương trên khuôn mặt [5]. Cơ chế bệnh sinh của GF chưa được biết rõ, tuy nghiên, tiếp xúc với hoạt chất, bức xạ, chấn thương, dị ứng và các phản ứng giống Arthus đã được đề xuất là các yếu tố gây nguy cơ [6]. Chẩn đoán dựa trên các đặc điểm lâm sàng, soi da và mô bệnh học [1]. Các đặc điểm mô học của GF rất đặc biệt, do đó nghiên cứu mô học cần được thực hiện để loại trừ các bệnh khác. Về mặt mô học, GF được đặc trưng bởi sự thâm nhập dày đặc của bạch cầu trung tính, tế bào lympho, tế bào mô và bạch cầu ái toan ở 2/3 trên của lớp hạ bì, với vùng Grenz hẹp ở lớp dưới biểu bì [6]. Các cấu trúc biểu bì và phần phụ được tách rời [6]. Đôi khi có thể viêm quanh mạch với hồng cầu thoát ra khỏi mạch. Chẩn đoán phân biệt với GF bao gồm: lupus vulgaris, lupus ban đỏ dạng đĩa, nhiễm nấm và vi khuẩn mycobacteria, sarcoidosis, lymphocytoma cutis, phun thuốc cố định, ban đỏ elevatum diutinum, thâm nhiễm tế bào lympho Jessner và u lumpho ở da [1, 3]. Các đặc điểm da của GF bao gồm các vùng mờ, xám trắng, không có cấu trúc xen kẽ với các vệt màu trắng và chứng telangiectasia dài [1]. Bệnh nhân thường tìm kiếm phương pháp điều trị về những lý do thẩm mỹ và vị trí điển hình trên khuôn mặt của GF đòi hỏi một kết quả thẩm mỹ có thể chấp nhận được. Một số phương pháp điều trị y tế đã được sử dụng, bao gồm dapsone, colchicine, gold injections, isoniazid, clofazimine, corticosteroid cục bộ hoặc tiêm dưới da, bức xạ tia cực tím psoralen (PUVA) và gần đây là tacrolimus cục bộ [1, 3, 6, 7]. Các lựa chọn phẫu thuật như cắt bỏ, ghép da, mài mòn da, laser argon, laser CO₂, laser xung nhuộm màu (PDL) [8], cryotherapy [9] và phẫu thuật điện đã được sử dụng với các kết quả khác nhau [2, 3]. Các phương pháp điều trị y tế có nguy cơ tái phát cao sau khi ngừng thuốc, trong khi các thủ thuật xâm lấn và phẫu thuật có thể gây ra sẹo hoặc tăng sắc tố sau viêm [3]. Một vài loại laser, như 585 PDL [8, 10, 11], argon [12], KTP 532 nm [3] và CO₂ [13, 14] đã được áp dụng, đạt được những kết quả thẩm mỹ khác nhau. 585 PDL nhắm mục tiêu là oxyhemoglobin trong mạch máu, dẫn đến quang nhiệt có chọn lọc và chứng telangiectasia nổi bật của GF gợi ý rằng nó có thể hiệu quả trong việc điều trị những tổn thương này [8]. Cheung và Lenigan [10] cho kết quả tốt với 595 nm PDL với 2 trong 4 bệnh nhân điều trị, và sự cải thiện được duy trì ít nhất 12 tháng. Tuy nhiên, độ thâm nhập sâu thấp của những bước sóng này không thể cải thiện đáng kể GF nghiêm trọng. laser CO₂ (hấp thụ bởi nước) là bốc bay mô một cách không chọn lọc và có nguy cơ để lại sẹo hoặc giảm sắc tố [13, 14], tuy nhiên, kết quả thẩm mỹ phụ thuộc vào người vận hành và loại laser. Madan [14] thu được kết quả thẩm mỹ tốt ở bệnh nhân GF bằng cách sử dụng Sharplan 40C CO₂ có scanner (Sharplan Laser, Marlton, NJ) ở chế độ cảm ứng nhẹ (spot size 4 mm, 12 W). Bakkour và Madan [15] đã điều trị thành công GF như rhinophyma với laser CO₂ (MCO 50plus, KLM Martin, Tuttlingen, Germany) ở chế độ scanning (spot size 4 – 6 mm, công suất 22 W, 0.15 ms thời gian nghỉ), trong khi đó sử dụng laser CO₂ ở chế độ liên tục (kích thước tia 0.5 mm, 5 W) cho kết quả sẹo còn sót lại [13]. Bệnh nhân GF của chúng tôi được điều trị sử dụng laser hai bước sóng có thể phát xạ đồng thời 10.600 nm (CO₂) và 1540 nm (GaAs), với kết quả thẩm mỹ được duy trì 18 – 20 tháng. Hai bước sóng được kết hợp để cải thiện bề mặt quang đông, do đó làm giảm chảy máu trong suốt quy trình. Sử dụng đồng thời bước sóng 1540 nm không làm thay đổi sự xâm lấn mỗi xung đơn, nhưng tăng độ quang đông trong vùng điều trị. Mặc dù các nghiên cứu sâu hơn và lớn hơn sẽ cần thiết để đánh giá hiệu quả của các loại laser khác nhau trong điều trị GF, tỷ lệ mắc bệnh này thấp khiến các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và lớn hơn khó có thể xảy ra. Chúng tôi đề xuất sử dụng laser CO₂ (kết hợp nguồn không xâm lấn như 1540 nm có sẵn) như một phương pháp trong lựa chọn điều trị GF kháng thuốc, một căn bệnh hiếm gặp vẫn chưa được tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả.

Tài liệu tham khảo

Caldarola G, Zalaudek I, Argenziano, Bisceglia M, Pellicano R. Granuloma faciale: a case report on longterm treatment with topical tacrolimus and dermatoscopic aspects. Dermatol Ther 2011; 24: 508 – 511.
Nasiri S, Rahimi H, Farnaghi A, Asadi-Kani Z. Granuloma faciale with disseminated extra facial lesions. Dermatol Online J 2010; 16: 5.
Ludwig E, Allam JP, Bieber T, Novak N. New treatment modalities for granuloma faciale. Br J Dermatol 2003; 149: 634 – 637.
Castano E, Segurado A, Iglesias L, L ~ opez-R ıos F, Rodrıquez-Peralto JJ. Granuloma faciale entirely in an extrafacial location. Br J Dermatol 1997; 136: 978 – 979.
Ortonne N, Wechsler J, Bagot, Grosshans E, Cribier B. Granuloma faciale: a clinicopathologic study of 66 patients. Dermatopathology 2005; 53: 1002 – 1009.
Thiyanaratnam J, Doherty SD, Krishnan B, Hsu S. Granuloma faciale: case report and review. Dermatol Online J 2009; 15: 3.
Patterson C, Coutts I. Granuloma faciale successfully treated with topical tacrolimus. Australas J Dermatol 2009; 50: 217 219.
Ammirati CT, Hruza GJ. Treatment of granuloma faciale with the 585 nm Pulsed Dye Laser. Arch Dermatol 1999; 135: 903 – 905.
Panagiotopoulos A, Anyfantakis V, Rallis E, et al. Assessment of the efficacy of cryosurgery in the treatment of granuloma faciale. Br J Dermatol 2006; 154: 357 – 360.
Cheung ST, Lanigan SW. Granuloma faciale treated with the pulsed-dye laser: a case series. Clin Exp Dermatol 2005; 30: 373 – 375.
Fikrle T, Pizinger K. Granuloma faciale treated with 595 nm pulsed dye laser. Dermatol Surg 2011; 37: 102 – 104.
Apfelberg DB, Druker D, Maser MR, Lash H, Spence B Jr, Deneau D. Granuloma faciale. Treatment with the argon laser. Arch Dermatol 1983; 119: 573 – 576.
Wheeland RG, Ashley JR, Smith DA, Ellis DL, Wheeland DN. Carbon dioxide laser treatment of granuloma faciale. J Dermatol Surg Oncol 1984; 10: 730 – 733.
Madan V. Recurrent granuloma faciale successfully treated with the carbon dioxide laser. J Cutan Aesthet Surg 2011; 4: 156 – 157.
Bakkour W, Madan V. Rhinophyma-like granuloma faciale successfully treated with carbon dioxide laser. Br J Dermatol 2014; 170: 474 – 475.